Wniosek o przyznanie zapomogi losowej
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI LOSOWEJ
………………………………………… Dyrektor
(imię i nazwisko) Szkoły Podstawowej im. Stefana
………………………………………… Żeromskiego w Niedźwicach
(adres zamieszkania)
………………………………………..
(charakter uprawnienia)
Proszę o przyznanie mi pomocy losowej z powodu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................………………………………………………………………………………………………….
W celu potwierdzenia zasadności mojego wniosku przedstawiam następujące załączniki:
- …………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Decyzja o przyznaniu świadczenia:
Przyznano*/ nie przyznano* zapomogę losową w kwocie ……………………….. zł (słownie………………………………………………………………………………………)
……………………………………… …………………………………
(miejscowość, data) (pieczątka imienna i podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
