Wniosek pomoc materialna

WNIOSEK

O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

…………………………………………                                              Dyrektor

(imię i nazwisko)                                                                         Szkoły Podstawowej im. Stefana

…………………………………………                                              Żeromskiego w Niedźwicach

(adres zamieszkania)

………………………………………..

(charakter uprawnienia)

Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej z powodu:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że w stosunki do złożonego przeze mnie oświadczenia o średnich dochodach na osobę w 20………. roku nie zaszły istotne zmiany*/zaszły istotne zmiany;

…………………………………………………………………………………………………..(w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody)

…………………………………………..

                    (podpis wnioskodawcy)

Decyzja o przyznaniu świadczenia:

Przyznano*/ nie przyznano* pomoc materialną w formie:

- rzeczowej*/…………………………………………… o wartości …………………… zł

                                              (rodzaj, asortyment)

- finansowej */ w kwocie ……………………….. zł (słownie………………………………………………………………………………………)

………………………………………                                  …………………………………

(miejscowość, data)                                                                                                           (pieczątka imienna i podpis pracodawcy)

* niepotrzebne skreślić

Niedźwice, dn. ……………20………r.